O que é Perícia médica para plano de saúde? Tire suas dúvidas

Se você quer contratar um plano de saúde, pode ser que em algum momento tenha que passar por uma perícia médica. 

Neste artigo, a gente explica como funciona essa opção que as operadoras podem {ou não} acionar antes de enviar seu contrato.

O plano de saúde pode exigir perícia para ingresso?

Papo direto e reto: o plano pode exigir perícia médica, sim! É uma opção que as operadoras têm antes de admitir novos beneficiários com o objetivo de confirmar a existência de doenças e/ou lesões preexistentes que podem resultar em uma cobertura parcial temporária.

E mais uma coisa importante: essa perícia médica não tem qualquer custo adicional para a pessoa que está sendo periciada. É a operadora quem deve disponibilizar a(o) médica(o), ok?

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O que é uma perícia médica de plano de saúde?

O Guia Carência, Doenças e Lesões Preexistentes, Urgência e Emergência, da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), define uma perícia como “qualquer procedimento investigativo realizado por profissional das áreas médica ou odontológica, com o intuito de constatar o estado físico e mental do consumidor”. 

Conforme estipulado pela ANS, a operadora pode solicitar exames ou perícia para confirmar se uma pessoa possui  doenças e/ou lesões preexistentes à contratação do plano. 

Ao ser constatada uma doença ou lesão preexistente por meio da perícia ou por autodeclaração da própria pessoa contratante, a operadora poderá ofertar a Cobertura Parcial Temporária, conhecida como CPT {já vamos explicar melhor o que ela significa logo mais}. Nesse caso, as doenças ou lesões preexistentes que terão alguma limitação devem constar nominalmente na documentação que acompanha seu contrato de plano de saúde.

E atenção: uma vez que a operadora tenha solicitado a perícia ou um exame, esta não poderá alegar posteriormente a existência de uma doença ou lesão preexistente. 

As diferenças entre carência em plano de saúde e CPT

É importante entender as diferenças entre esses dois conceitos:

O que é carência?

A carência é aquele período em que a pessoa precisa esperar para ter acesso a alguns tipos de serviço referentes a cobertura do seu plano de saúde. Ela tem tetos máximos determinados por lei {mais especificamente a lei 9.656/98} e que você pode conferir logo abaixo. 

O tempo começa a correr a partir do início da vigência do contrato. Uma vez que tenha sido cumprido, o beneficiário passa a ter acesso à cobertura integral contratada. 

• Casos de urgência e/ou emergência: 24 horas, de acordo com a ANS. 
• Partos a termo, excluídos os partos prematuros: 300 dias
• Consultas, exames, internações, cirurgias e demais situações: 180 dias

O que é CPT?

Já a CPT tem a ver com doenças ou lesões preexistentes específicas que foram declaradas pelo beneficiário ou identificadas na perícia médica.

Se aplicada a CPT, a pessoa terá, por um prazo ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação do plano de saúde, a suspensão da cobertura de (1) procedimentos de alta complexidade (PAC), conforme definição da ANS; (2) leitos de alta tecnologia (UTI/CTI); e (3) procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados às doenças ou lesões preexistentes listadas na documentação contratual.

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Qual o objetivo da perícia médica?

A perícia médica tem como objetivo identificar ou confirmar a existência de alguma doença e/ou lesão preexistente que a pessoa contratante ou seus dependentes tenham no momento de ingresso no plano, para que seja possível a aplicação da CPT. 

Se uma perícia indica que você tem desvio de septo, por exemplo, esse desvio poderá resultar em uma CPT – essa informação deve vir descrita no contrato ou na documentação que o acompanha. Isso significa que você vai precisar aguardar 24 meses para conseguir realizar uma cirurgia corretiva.   

Como funciona a perícia de plano de saúde 

Quando alguém pretende contratar um plano de saúde, a operadora pode solicitar o preenchimento de uma Declaração de Saúde, que é o documento no qual você elenca as condições de saúde que você possui. A operadora também pode solicitar uma perícia médica para confirmar se há uma doença ou lesão preexistente. 

A ANS não entra em detalhes sobre como uma perícia deve ser feita –em quantas fases, quantos exames etc. Mas o tema é abordado na Resolução Normativa 162, na qual fica determinado que a perícia precisa respeitar o prazo de contratação do plano de saúde (que é de 25 dias, nos casos de contratação eletrônica) e não pode virar um mecanismo para discriminar as pessoas ou dificultar o acesso ao plano. 

Desde que esteja seguindo essas diretrizes básicas, cada operadora pode criar seu próprio processo.

E a consulta médica presencial na Alice, pode ser solicitada na contratação? Como é?

Sim, em alguns lugares pode ter o nome de “perícia médica”. O primeiro passo é uma consulta presencial com um de nossos médicos em uma clínica parceira.

Em alguns casos a(o) médica(o) pode complementar sua avaliação com a solicitação de exames específicos e o segundo passo é a realização desses exames. Todas as etapas (consulta e exames) são cobertos pela Alice.

O que acontece se o beneficiário omitir uma informação na Declaração de Saúde?

A omissão é considerada fraude, segundo a ANS. Se a pessoa omitir alguma informação sobre uma doença e/ou uma lesão preexistente que já era de seu conhecimento na Declaração de Saúde, a operadora pode abrir um processo administrativo junto à ANS e rescindir o contrato unilateralmente, encerrando assim a cobertura do plano.

Eu tenho uma doença ou lesão preexistente. E agora, dá para ter um plano de saúde? 

Dá sim. As operadoras não podem negar o ingresso de alguém no plano em razão de condição de saúde.

Se você tiver doença ou lesão preexistente, as operadoras podem oferecer pelo menos uma dessas opções na hora da contratação: agravo ou CPT (Cobertura Parcial Temporária), que já explicamos lá em cima. 

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O que é agravo?

Esse é um valor adicional na mensalidade do plano para dar conta da possibilidade de que você faça cirurgias, uso de leito de alta tecnologia ou procedimentos de alta complexidade relacionados a essas doenças e/ou lesões preexistentes. 

As condições específicas referente ao acréscimo na mensalidade e o período de vigência desse agravo deverá ser regido por aditivo contratual entre o beneficiário e a operadora. A partir daí, a cobertura é integral. 

Exceção importante: os recém-nascidos e filhos adotivos

A ANS estipula que recém-nascidos que tenham nascido em partos cobertos por uma operadora devem ter cobertura automática por aquele mesmo plano durante 30 dias após o nascimento. Depois desse período, se os recém-nascidos ou os filhos adotivos de até 12 anos que forem inscritos no plano como dependente até 30 dias após o nascimento ou adoção, eles aproveitarão as carências já cumpridas pelo seu titular {a diferença é que o menor de 12 anos tem esse direito garantido em qualquer segmentação de plano, diferente do recém-nascido que só tem esse direito em plano com segmentação obstétrica}.

Se o recém-nascido ou o filho adotivo for inscrito no plano como dependente até 30 dias do nascimento ou da adoção, não será aplicada a CPT.

Há também perícia médica para planos de saúde empresariais?

Se o plano coletivo tiver 30 beneficiários ou mais, não rola cláusula de carência, agravo ou CPT – se o beneficiário for incluído em até 30 dias após a celebração do contrato ou em até 30 dias após sua admissão na empresa contratante. Ou seja, não haverá período de suspensão na cobertura do plano, e também não haverá pedido de perícia médica.

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